الاصدار  الاول 

المعلومات الأولية

اسم الطفل : ………………………..………… تاريخ الميلاد  : …………………………………

اسم الأب : ……..……………..…..…..…..               الجنس  : ……………....………………..

اسم الأم : ………………………….   ترتيب الابن فى الاسرة :………..……..…………………

هل له اخوات من نفس الجنس :…………………………………………………………

تاريخ تسجيل الاستمارة …………………………………………………………………….

تشخيص الحالة الطبيبة

…………………………………………………………………………………….

( تتم بواسطة طبيب ويرفق صورة من التقارير  )

المعلومات الاجتماعية :-

الوالد :-

طبيعة عمل الوالد ………………………………………………..

مؤهل الوالد   ……………………………………………………

طبيعة عمل الام ………………………………………………….

مؤهل الام        …………………………………………………

من يقوم برعاية الابن

الام                         الاب                 الجدة           الخادمة

مع من ينام الابن

الام                         الاب                الجدة           الخادمة

هل يجلس الاب مع الابن ويداعبه …………………نعم       لا

 أعضاء فريق العمل :

                                     1- ……………………………

                             2-…………………………….

                             3-…………………………….

                             4-…………………………….

                             5-…………………………….

                         6-…………………………….

استمارة نقاط القوة والضعف

أسم الطفل : ……………………… تاريخ التقويم : ………………………

رموز التقويم :

+            أنجز المهارة

–             لم ينجز المهارة

+/-          أنجزها بشكل جزئي ، بمساعدة

غ/ ق         غير قابلة للظهور ، أو غير ملائم للتقييم

غ/ و         غير وظيفي

ت             تقرير الأهل

غ/ س        غير السن

الخطة التربوية الفردية

 من     …………………………… إلى …………………………………………………..

اسم الطفل: ………………………………….. تاريخ الميلاد: ………………………………

الأشخاص المسئولون على تطبيق الخطة التربوية:……………….. العمر: ……………………..

الطريقة التى سيقاس بها تقدم الطفل نحو تحقيق الأهداف السنوية: …………………………………..

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….

من سيعمل مع الطفل فى المنزل: …………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

.

قائمة ببعض الأفعال القابلة

وغير القابلة للقياس

المجال : …………………………….

أسم الطالب : …………………………. السنة الدراسية : ……………

نموذج تحليل المهمة للمهارة

المهارات الإكاديمية

1- المهارة العريضة  ( الرئيسية )                 (  مهارة الكتابة )      

2 –  المهارة الفرعية                                ( الاستعداد للكتابة )

المهارة الجزئية :

أ – تنمية العضلات الدقيقة

ب – التنسيق بين حركة اليد والعين

ج – استعمال قلم التلوين العريض

 د – استعمال قلم الرصاص

هـ طرق الكتابة

  النقل والنسخ ( الإملاء المتطور )

 الكتابة التعبيرية

المهارة الجزئية :

ا – تنمية وتقوية العضلات الدقيقة

 الهدف التعليمى النهائى :

 أن يستطيع الطفل  ان يستخدم عضلاته الدقيقة فى المهارات البدنية

 محتوى الأنشطة التعليمية :

1 –  أن يسمك الكرات الأسفنجية لكتا يديه

2 – يضغط على الكرات الاسفنجية بأصابعه

3 – يعمل اشكالا من البلية

4 – يدهن بكتا يديه بدهان الأصابع

5 – يدهن بأصابعه بدهان الاصابع

6 – يحرك أصابع يديه بتمرينات مختلفة ( على سلم الحائط )

7 – يمزق ورق الجرائد

8 – يلتقط الخرز باصابع اليدين

9 –  يضغط على الملقط أو القطارة

10 – يلصق اشكالا من الورق ( الصور ) المقصوصة )

11 – يقلب صفحات الكتاب

12 – يقص الورق باستعمال المقص

نموذج  تقييم فردى لمهارة محددة

المهارة العرضية         : الكتابة

المهارة الفرعية : الاستعداد والكتابة

المهارة الجزئية  : استعمال قلم الرصاص

ملاحظــــة  : إذا حقق الطالب الهدف يعطى إشارة وإذا لم يحقق الهدف فإنه يعطى إشارة